załącznik nr 1 
do regulaminu Sklepu Internetowego: 
Alicja Gorczyńska prowadząca działalność gospodarczą pod firmą PHU AGROMAIS z siedzibą Gołuszowice 108 a, 48-100 Głubczyce  

WZÓR ZGŁOSZENIA REKLAMACJI 
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci zgłoszenia reklamacji )
Adresat: Alicja Gorczyńska prowadząca działalność gospodarczą pod firmą PHU AGROMAIS z siedzibą Gołuszowice 108 a, 48-100 Głubczyce  NIP: 748-112-70-47,  prowadząca Sklep Internetowy 
Ja/My(*) ………………………………………………………………., ( adres do korespondencji ) …………….…………………………………………………… ……………………………….., adres email …………………………………………..  niniejszym zgłaszam /zgłaszamy(*) reklamację następujących rzeczy: ………………………………………………………………………………………………, z powodu ujawnionych w dniu ………………… następujących wad ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
wnosząc o:
- usunięcie wady(*),
- wymianę rzeczy na wolną od wad(*),
względnie:
- składam oświadczenie o obniżeniu ceny o kwotę ……………………. zł(*),
- składam oświadczenie o odstąpieniu od umowy(*) 
Data nabycia (odbioru) towaru : ……………………
Imię i nazwisko konsumenta(-ów) …………………………………………………….
Adres konsumenta(-ów) ……………………………………………………………….
Preferowany sposób powiadomienia o sposobie rozpatrzenia reklamacji: ………… ……………………………………………………………………………………………….
Do niniejszej reklamacji dołączam dowód zakupu Towaru w postaci:
- potwierdzenia zapłaty ze wskazaniem numeru zamówienia(*), 
- albo inny dowód(*) ……………………………………
Podpis konsumenta(-ów) …………………………………………………………………
Data …………………………

(*) Niepotrzebne skreślić.